¿Qué no cubre un seguro de gastos médicos mayores?

Más importante que saber qué cubre un seguro de gastos médicos mayores es saber qué no cubre. Sin embargo, es muy complicado señalar exclusión por exclusión debido a la variedad de aseguradoras y productos que se ofrecen actualmente en el mercado. En este post, te aclararemos la pregunta ¿Qué no cubre un seguro de gastos médicos mayores?

Tabla de contenidos

• Condiciones generales
• Definiciones y Exclusiones
• Coberturas Básicas y Requisitos
• Eventos Cubiertos y Coberturas Adicionales
• Exclusiones Específicas
• Conclusión

Condiciones generales

Nos encontraremos con que ciertos productos cubren lo que otros no, o que si lo cubren, lo harán bajo ciertos requisitos. Pero no te preocupes, todo lo que no cubre tu seguro de gastos médicos mayores está en tus condiciones generales y en este post aprenderemos a encontrar qué situaciones y gastos no están cubiertos.

Primero debemos consultar las condiciones generales. Estas son proporcionadas por la aseguradora o por el agente de seguros junto con tu póliza. Si no las tienes, puedes encontrarlas consultando tu póliza. En el cuerpo de la misma tiene que estar indicado el número de registro de las condiciones generales ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Con este número puedes buscar tus condiciones en línea en la página de Condusef. Solo ingresa el número de registro y búscalo manualmente. Selecciona la aseguradora y el producto, haz clic en el número de registro y descarga las condiciones en la sección de documentos.

Definiciones y Exclusiones

Usaremos de ejemplo en este artículo las condiciones generales de Metlife con su producto Seguro Básico Estandarizado de GMM. En el índice se indica que el contrato está dividido en ocho secciones o títulos. El primer título abarca las definiciones que se usarán específicamente para este seguro, pero ojo, estas definiciones son mucho más amplias porque también abarcan situaciones que se podrían relacionar o no con las definiciones.

Por ejemplo, en el concepto de accidente se mencionan las características específicas que lo definen como tal: que sea súbito, fortuito y violento, proveniente de causa externa, etcétera. Pero también se mencionan situaciones y plazos que se deben cumplir para que se considere como un accidente.

En el caso de lesiones de nariz, columna vertebral o rodilla, se considerarán accidentes cuando sufran fractura y se dé aviso a la aseguradora dentro de los primeros 30 o 90 días, según sea el caso. Lo importante aquí es que con esta redacción del concepto se están excluyendo accidentes que pueden llegar a ocurrir, pero que la aseguradora no estaría cubriendo como accidente.

Por ejemplo, si un golpe contundente en la nariz causa una herida pero no llega a fracturar el hueso, el siniestro no se considerará como accidente por este seguro, y el asegurado tendrá que pagar el deducible aunque tenga contratada la cobertura de deducible cero por accidente.

Las exclusiones también son expresadas en negritas y estas son muy importantes. En el concepto de accidente encontraremos una que dice: «No se considerarán las lesiones corporales o la muerte provocadas intencionalmente por el asegurado ni aquellos casos donde la primera atención médica o el primer gasto médico se realice después de los primeros 90 días naturales siguientes a la fecha en que ocurrió el accidente».

Esta no es la única definición que presenta alguna exclusión en su texto. Por ejemplo, también en la definición 24 de hospital, clínica o sanatorio se excluyen de este concepto las casas de ancianos, casas de descanso o clínicas para tratamientos naturales, termales, masajes y estéticos.

En total, hay 14 definiciones diferentes; revisa a fondo para conocer todos los detalles.

Coberturas Básicas y Requisitos

El tercer título en estas condiciones generales se titula «Objeto del Seguro» y explica la razón de ser de este producto. El segundo título se llama «Relativas a la cobertura», donde se enumeran las coberturas que este producto ofrece.

Al igual que en el título de definiciones, la aseguradora señala exclusiones específicas y requisitos para la procedencia de la cobertura. Por ejemplo, en la sección cuarta de este título se habla de las terapias de rehabilitación, donde la aseguradora indica que quedan cubiertos los gastos por las siguientes terapias de rehabilitación, siempre y cuando sean médicamente necesarias para la recuperación de la salud del asegurado:

• Terapia física
• Neurorehabilitación
• Hidroterapia
• Inhaloterapia
• Fisioterapia a consecuencia de un accidente
• Fisioterapia por enfermedad 
• Fisioterapia por padecimiento cubierto

Como puedes observar, faltan en el texto las terapias del lenguaje o de rehabilitación cognitiva, pero no es un error. Como veremos más adelante, estas condiciones generales incluyen en el título sexto las exclusiones, donde ahora sí se excluyen de manera específica las terapias faltantes.

Por lo que recomiendo que mientras revises tu título de cobertura básica, también revises al mismo tiempo tu título de exclusiones, porque aunque no estén los dos textos en la misma hoja, ambos se relacionan importantemente entre sí. Las terapias de rehabilitación también tienen requisitos y límites específicos.

Para cubrir el costo de las terapias, el asegurado debe entregar a la compañía las facturas que confirmen el tratamiento, respetando el límite máximo establecido en el tabulador médico contratado. La compañía cubrirá hasta 30 sesiones para tratamiento muscoesquelético, 6 meses de sesiones para neurorehabilitación y un año de sesiones para neurodesarrollo.

Estos requisitos y límites específicos están en todas y cada una de las coberturas dentro de este título; nunca hay una cobertura que deje el cheque abierto, así que revisa todas y cada una de ellas.

Eventos Cubiertos y Coberturas Adicionales

El título quinto se titula «Eventos cubiertos» y, al igual que el título segundo y tercero, se hace mención de las coberturas, pero también de los requisitos específicos y exclusiones.

Particularmente en la cobertura a medicamentos fuera del hospital, la cual cubre, como lo dice su nombre, los medicamentos que sean adquiridos fuera del hospital, siempre y cuando cumplan con la definición de medicamentos y estén relacionados con el accidente, enfermedad o padecimiento cubierto.

La aseguradora excluye de manera específica en qué situaciones esta cobertura no será aplicable, como que no se cubran por ningún motivo los medicamentos que no cumplan con la regla de existir a la venta al público en farmacias o establecimientos en territorio nacional, o también los medicamentos en territorio extranjero. Revisa todas y cada una de las coberturas adicionales con costo para encontrar sus reglas y exclusiones.

Exclusiones Específicas

El título sexto, «Exclusiones», entra completamente en la materia de este post. En estas condiciones generales en específico se incluyen 14 exclusiones, pero puede variar según el producto contratado. Son muchas exclusiones, pero veremos algunas de las más importantes. Por ejemplo, la exclusión 4 y 5 están muy relacionadas.

La cuarta indica que está excluida la hospitalización o eventos debido a lesión autoinfligida, intento de suicidio, aún y cuando se cometa en estado de enajenación mental.

La quinta que está excluida la hospitalización o eventos ocurridos a consecuencia de riña con provocación por parte del Asegurado o por actos delictuosos intencionales en que participe directamente el Asegurado.

En otras aseguradoras, la política es muy similar, pero seguro que hay alguna que otra que es un poco más flexible. En este apartado, la exclusión 14 indica que los tratamientos por enfermedades o accidentes originados a consecuencia de toxicomanía o drogadicción no prescrita por un médico tratante estarán excluidos.

También están excluidos los tratamientos por enfermedades originadas a consecuencia de la ingesta de alcohol y sustancias no prescritas por un médico tratante. Procedimientos o tratamientos de carácter estético o cosmético, plástico o para la calvicie, con su posibilidad de ser cubiertas en sus complicaciones con la cobertura adicional antes mencionada.

Gastos de peluquería, barbería, turismo, así como la compra o renta de aparatos o servicios para comodidad de las personas, etcétera.

Es importante mencionar que también existen exclusiones más específicas que no están indicadas en las condiciones generales.

Estas están indicadas en los endosos de tu póliza en específico y, por lo general, se dan cuando existen preexistencias declaradas, donde la aseguradora se niega a pagar los gastos que se lleguen a presentar por estos padecimientos, pero que, a pesar de eso, sí está dispuesta a pagar el resto de los padecimientos que no estén relacionados al padecimiento excluido.

Conclusión

Conocer las exclusiones de tu seguro de gastos médicos mayores es fundamental para evitar sorpresas desagradables cuando más necesitas protección. Las condiciones generales y los endosos de tu póliza son documentos clave que debes revisar minuciosamente para entender qué está y qué no está cubierto. 

Si bien cada aseguradora tiene sus propias reglas y exclusiones, estar informado te permitirá tomar decisiones más acertadas y proteger mejor tu bienestar y el de tu familia. Espero que este post te haya sido útil y te animo a revisar tu póliza detenidamente para conocer todas sus particularidades.