¿Qué cubre el seguro de gastos médicos mayores?

¿Que te cubre el seguro de gastos médicos mayores? ya en otro artículo te explicamos las cosas que NO CUBRE, Las coberturas son diferentes entre productos y aseguradoras, tan diferentes que inclusive conceptos como deducible o coaseguro se pueden interpretar de manera distinta dependiendo del producto.

Por eso, en las condiciones generales las compañías tienen que definir de nuevo todos los conceptos para evitar dudas o malas interpretaciones.

Tabla de contenidos

¿Qué cubre el Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Para entender qué cubre este seguro, primero debemos tener claro que se usará cuando los gastos médicos sean efectivamente mayores. Para entender qué se considera como mayor o menor, se crearon los conceptos de deducible y coaseguro, que dividen el monto a partir del cual la aseguradora tiene la obligación de ayudar con los gastos médicos.

Métodos para Estudiar las Condiciones Generales

Lo que cubre este y cualquier otro seguro siempre se encontrará establecido en las condiciones generales, específicamente en la sección cobertura básica. Aquí se mencionan todas las coberturas que la aseguradora está obligada a cubrir.

Cobertura Básica

La cobertura básica está conformada por tres subsecciones:

Gastos médicos mayores cubiertos.
Gastos cubiertos con periodos de espera.
Servicios de asistencia incluidos.

¿Que cubre el seguro de gastos médicos mayores?

Gastos Médicos Mayores Cubiertos

Esta sección se divide en catorce coberturas:

1. Honorarios Médicos

Los pagos se realizarán según los montos indicados en el tabulador médico. Esto se aplica tanto a los proveedores con convenio como a aquellos sin convenio con la compañía. Los gastos que excedan estos montos no serán reembolsados y serán responsabilidad del asegurado.

2. Hospitalización

La compañía deberá cubrir los gastos de hospitalización, entre los que se encuentran:

Costo de habitación privada estándar.
Alimentos prescritos por el médico tratante.
Estudios de laboratorio y gabinete relacionados al accidente, enfermedad o padecimiento cubierto.
Sala de operaciones, curaciones, terapia intensiva o salas especializadas.
Transfusiones de sangre y gastos inherentes.
Medicamentos dentro del hospital prescritos por el médico tratante.
Equipo de anestesia y material médico.
Atención general de enfermería.

En algunos casos, se cubren los cuidados en casa consistentes en enfermería bajo la prescripción del médico tratante.

3. Terapias de Rehabilitación

Se cubren terapias como:

Terapia física.
Neurorehabilitación.
Hidroterapia.
Inhaloterapia.
Fisioterapia.

4. Tratamientos de Radioterapia y Quimioterapia

Estos tratamientos serán cubiertos cuando sean prescritos por el médico tratante, pero generalmente no se cubrirán los tratamientos experimentales.

5. Cirugía Reconstructiva

Será cubierta a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierta siempre y cuando sea médicamente necesaria.

6. Trasplante de Órganos

Los gastos por el trasplante de órganos siempre serán cubiertos por parte del receptor, mientras que los gastos del donante pueden o no ser cubiertos dependiendo de la aseguradora.

7. Estudios de Laboratorio

Serán cubiertos cuando sean indispensables para el diagnóstico o tratamiento de un accidente, enfermedad o padecimiento cubierto.

8. Prótesis, Implantes, Injertos y Aparatos Ortopédicos

Se cubren cuando se requieran a consecuencia de un padecimiento cubierto y sean indicados por el médico tratante.

9. Auxiliares Médicos Mecánicos

Se cubren conforme al tabulador médico contratado e incluyen artículos como muletas, bastones, andadores, camas ortopédicas, entre otros.

10. Tratamientos Dentales por Accidente

Se cubren cuando se tenga que restaurar o reemplazar los dientes naturales dañados o perdidos.

11. Lesiones por Deportes

Se cubren los gastos resultantes de lesiones que el asegurado sufra debido a la práctica ocasional y no profesional de deportes.

12. Ambulancia Aérea y Terrestre

Será cubierta cuando sea necesario médicamente a consecuencia de un padecimiento cubierto.

13. Consultas Psiquiátricas

Serán cubiertas según la aseguradora contratada. En algunos productos, se tienen cubiertas un máximo de 10 consultas necesarias por causas específicas.

14. Medicina Alternativa

Se cubren gastos por tratamiento de acupuntura para el dolor, así como honorarios de homeópatas y quiroprácticos con cédula profesional.

Gastos Cubiertos con Periodos de Espera

Esta sección especifica los plazos para diferentes padecimientos:

6 meses: Para padecimientos de carácter congénito.
10 meses: Para embarazo, parto o sus complicaciones.
12 meses: Para el restablecimiento de ligamento de las extremidades inferiores.
18 meses: Para cirugía o tratamientos de padecimientos ginecológicos, várices, hernia y hemorroides, así como operaciones de amígdalas y adenoides.
24 meses: Para enfermedades preexistentes cubiertas.
36 meses: Para trasplantes de órganos.